Непрямі реставрації, такі як вкладки, можна розглядати як спосіб відновлення зубів у разі втрати тканин вже в об’ємі від 30% коронки. Це значно полегшує процес відновлення контактного пункту й контуру проксимальних поверхонь, як порівняти зі звичайною реставрацією в адгезивній техніці.

Цю статтю написано, щоб запропонувати простий підхід до лікування глибокого проксимального карієсу зубів, коли у більшості випадків доведеться відповісти на питання:

- Яким матеріалом краще одномоментно заповнити 2/3 глибини порожнини без ризику для якості крайового прилягання, обумовленого полімеризаційним стресом?

- Яку форму необхідно надати порожнини, щоб підвищити рівень проксимальної приясенної стінки та полегшити доступ до неї для зняття відбитка й виконання адгезивних процедур?

- Яку техніку адгезивної фіксації варто застосувати, щоб швидко отримати ефективний результат?

Фото 1. Ситуація на початку. Незважаючи на те, що пацієнт не мав жодних скарг, за винятком затримки їжі, в проксимальній зоні утворилися глибокі каріозні ураження через поганий контактний пункт.

Фото 2. Ми надали порожнині просту ящикоподібну форму, видаливши уражений дентин та емаль, яка нависає з оклюзійної поверхні. Каріозну порожнину обробляли машинними інструментами доки не досягли щільного, стійкого дентину.

Після очищення порожнини ми обмежили операційне поле кофердамом, ізолювавши ним всього один зуб – для прискорення процедури та спрощення техніки роботи.

Зазвичай, у разі реставрації прямим методом, лікарю необхідно пробити 3 отвори у кофердамі для створення контактних пунктів. Однак у цьому випадку необхідно лише ідеально ізолювати зуб із каріозною порожниною для контрольованого процесу заміщення дентину. Автоматриця й пластиковий клинець допомагають забезпечити ідеальне прилягання до глибоко розташованого приясенного краю каріозної порожнини.

Фото 3. Коли зуб повністю ізольовано, можна починати адгезивну підготовку в техніці тотального протравлювання (20 секунд) з використанням універсальної адгезивної системи (Ecosite-Bond від DMG).

Адгезив втирали 15 секунд мікробрашем. Також наполегливо рекомендується почекати ще 15 секунд, щоб він проник усередину та просяк колагенові волокна всередині дентинних канальців і між ними.

Фото 4. Перед внесенням пломбувального матеріалу для заміщення дентину було виконано 30-секундне засвічування.

Замінник дентину (LuxaCore Dual від DMG) вводиться через змішувальну канюлю Colibri+, щоб заповнити порожнину одним вертикальним рухом від пришийкової ділянки до оклюзійної поверхні.

Фото 5. Наполегливо рекомендується почекати 2 хвилини, щоб зменшити полімеризаційний стрес через повільне твердіння у процесі хімічної полімеризації. Після закінчення пластичної фази полімеризації протягом 1 хвилини виконується засвічування, щоб поліпшити ступінь конверсії матеріалу.

Фото 6. Після видалення матриці, клинця й кофердама, знову сформували порожнину з ідеальними параметрами і високим розташуванням приясенної стінки. Щоб можна було зняти звичайний або цифровий відбиток, не повинно залишитися піднутрень.

Під час виготовлення вкладки порожнина заповнюється тимчасовою композитною пломбою (Systemp inlay Ivoclar Vivadent).

Фото 7. Вкладка, виготовлена з композитного блоку (LuxaCam Composite від DMG), має низку переваг:

- полегшений процес фрезерування вкладки (у разі невеликої реставрації легко фрезерується, як порівняти з керамікою);

- поліпшена імітація зубних тканин, що лишилися, для забезпечення невидимості реставрації;

- немає ризику механічного перелому проксимального гребеня завдяки монолітній концепції виготовлення (фрезерування й фарбування).

Поверхня вкладки підготовляється у такий спосіб:

- піскоструминна обробка;

- очищення фосфорною кислотою для видалення контамінації після примірки;

- нанесення адгезивної системи (без засвічування).

Плавикова кислота й силан тут марні, тому що вони, хоч і показані для керамічних реставрацій, для композитних реставрацій не є кращим варіантом. Плавикова кислота може розчинити композитну матрицю і негативно вплинути на фізичні властивості вкладки.

Протокол адгезивної підготовки вкладки слідує після виконання стандартної клінічної процедури:

- «суха» примірка, щоб перевірити посадку реставрації;

- примірка з гліцерином, щоб перевірити остаточний колір.

Фото 8. Як і у випадку з вінірами, використовується протокол ізоляції одного зуба. Це дозволяє прискорити процес лікування та зосередитися тільки на конкретному зубі.

Фото 9. Після цього виконуються класичні етапи адгезивного протоколу:

1) піскоструминна обробка дентину і пломби частинками оксиду алюмінію розміром 50 мкм всередині порожнини;

Фото 10. 2) протравлювання 37% ортофосфорною кислотою протягом 25 секунд;

Фото 11. 3) нанесення універсального адгезиву на 15 секунд (5 шарів), щоб адгезив проник у дентин і утворив гібридний шар (Ecosite-Bond від DMG);4) засвічування високопотужною лампою (потужнішою за 1000 мВт/см2) протягом 45 секунд;

Фото 12. У під’ясенну зону вводиться суперфлос для легкого видалення надлишку композитного цементу.

Фото 13. 5) внесення у порожнину композитного цементу (Vitique veneer B1 від DMG);

Навіщо використовувати світлотвердіючий композитний цемент замість самоадгезивного композитного цементу?

Неадгезивний композитний цемент забезпечує найвищу міцність адгезії та гарантує ідеальну однорідність різних шарів (зуб і замінник дентину з композитним цементом, композитний цемент із композитною вкладкою).

Так ми створюємо монолітний функціональний блок і зміцнюємо зубні тканини, що лишилися.

6) установка вкладки й видалення композитного цементу за допомогою браша та суперфлоса у проксимальній зоні.

Фото 14. За допомогою Optrasculpt PAD (Ivoclar Vivadent) притиснули вкладку, щоб створити тиск і забезпечити ідеальну посадку перед тим, як засвітити.

Фото 15. Засвічували протягом 30 секунд із кожного боку (оклюзійного, щічного та язичного).

Фото 16. Після зняття кофердама за допомогою леза № 12 видалили невеликий надлишок цементу в проксимальній зоні.

Фото 17. За допомогою тонкої алмазної полірувальної смужки (3M) відполірували проксимальну поверхню нижче контактного пункту, створивши плавний і непомітний перехід від дентину до замінника дентину та вкладки.

Фото 18. Кінцева перевірка оклюзії та полірування оклюзійної поверхні були виконані після обробки полірувальною смужкою.

Фото 19. Кінцевий вигляд за тиждень.

Міжзубному ясенному сосочкові знадобиться ще пара тижнів, щоб відновитися після хронічної травматизації їжею, яка впливала на нього до лікування.

ВИСНОВОК

Лікування карієсу є основним завданням стоматологічної допомоги. Незважаючи на те, що протягом останніх 20 років спостерігається зниження поширеності карієсу, ми як і раніше стикаємося з клінічними ситуаціями, коли доводиться лікувати глибокий проксимальний карієс.

Відновлення зубів за допомогою вкладок є відомим підходом у стоматології, який використовується для лікування карієсу середньої та великої глибини. Щільний контактний пункт є запорукою успіху і функціональної інтеграції. Обов'язково потрібен такий протокол, який можна здійснити, відтворити та застосувати у повсякденній практиці.

Щоб лікар зміг знайти золоту середину між якістю роботи й економією, у цій статті зроблено невеликий акцент на клінічній методології та виборі матеріалів, який також має велике значення для збереження властивостей реставрації у довгостроковій перспективі.