Відбілювання зубів прийнято вважати мінімально інвазивним втручанням, під час якого ймовірність прояву небажаних реакцій також зведено до мінімуму. Результати дослідження говорять про те, що виникнення чутливості є найменш вірогідним, якщо відбілювання проводиться в домашніх умовах, і що активація світлом не впливає на ступінь відбіленості тканин (3). Проте, за наявності білих плям, вкрай важливо повідомити пацієнтові, що хоч відбілювання і є необхідною процедурою, у певних випадках, через нетривалий час, пляма після відбілювання може стати більш помітною.

Як говорилося у попередній статті цієї серії, білі плями можуть викликати серйозне занепокоєння у деяких пацієнтів і стати причиною їхньої невпевненості в собі. Більш традиційні методики відновлення зубів, такі як непрямі вініри або навіть прямі адгезивні композитні реставрації, можна назвати занадто інвазивними. А сучасним підходом є мінімально інвазивна стоматологія, яка передбачає надщадне оперативне лікування пацієнтів (1). Цей підхід ґрунтується на простому принципі, згідно з яким що менше дій ми здійснюємо, то довше служать зуби (2). У цій статті ми розглянемо процедуру відновлення з використанням інфільтрації смолою і прямих адгезивних композитних реставрацій.

Однак, як випливає з іншого дослідження, у багатьох випадках після 14 днів домашнього відбілювання сусідня емаль може набути кольору ураженої фтором ділянки (4). Водночас Gugnani з колегами (5) вдалося виявити, що хоч інфільтрація смолою і є більш якісним способом маскування білих плям у порівнянні з відбілюванням, поєднання Icon і відбілювання не забезпечувало будь-яких статистично вагомих переваг. За досвідом авторів пацієнти часто незадоволені кольором своїх зубів до відбілювання, і тому якщо є хоч невелика ймовірність поліпшення маскування ураженої ділянки, то перед інфільтрацією багато пацієнтів охоче пройдуть процедуру відбілювання. Надалі відбілювання слід вважати важливим етапом, який передує інфільтрації смолою.

Комплексне застосування відбілювання, інфільтрації смолою (залежно від ситуації – з препаруванням емалі або без нього) та подальшою прямою композитною корекцією є надщадним способом поліпшення зовнішнього вигляду пацієнтів.

Слід зазначити, що поняття «мінімальне втручання» і «відсутність втручання» суттєво відрізняються за змістом. І у важких випадках плямистої форми флюорозу може бути показано незначне препарування емалі за допомогою повітряно-абразивного оброблення, або, в особливо важких випадках, за допомогою стоматологічного турбінного наконечника. Однак, на відміну від методу корекції естетики за допомогою вінірів та/або видалення білих плям з подальшою композитною реставрацією, тканин видаляється набагато менше, тому можна сказати, що інфільтрація смолою є оптимальним варіантом лікування (6).

Отже, протягом 2 тижнів, по 2 години на день, пацієнт в домашніх умовах відбілював зуби, використовуючи 16% пероксид карбаміду (Dental Beauty, Optident). Проте, за даними декількох джерел (7, 8), адгезія до відбіленої емалі суттєво менше, тому що на ній формуються більш тонкі, крихкі й рідко розташовані полімерні тяжі. Тому необхідно, щоб з моменту завершення відбілювання і до адгезивної фіксації пройшло 2 тижні, – так після відбілювання гідроксильні радикали зможуть вимитися з зубів, а колір – стабілізуватися. У такому випадку ми доб'ємося не тільки естетичної інтеграції реставрації та вірно визначимо колір, але і зможемо зробити адгезивную фронтальну реставрацію більш функціональною і продовжити термін її служби.

Фото 1. Перед нами – фотографія 30-річного пацієнта, який комплексував через свою посмішку як мінімум 20 років, але водночас відмовлявся від інвазивних видів лікування. Пацієнт хотів позбутися білих плям і погодився на відбілювання, щоб поліпшити колір зубів. А несиметричність різальних граней його ніколи не турбувала.

На цьому знімку зображено вигляд зубів після 2 тижнів відбілювання в домашніх умовах за допомогою кап і 16% пероксиду карбаміду – по 2 години щодня (White Dental, Optident). Наступним етапом є усунення білих плям за допомогою техніки інфільтрації смолою.

Фото 2. Вигляд збоку. Білі уражені ділянки є великими і дуже матовими. Це говорить про те, що у цьому випадку вони досить глибокі, і є аргументом на користь необхідності препарування емалі у будь-який спосіб.

Фото 3. Контрастне зображення різців після ретракції губ.Фото 4. Адекватна ізоляція зубів є обов'язковою умовою перед виконанням будь-якої адгезивной процедури. Як вказували Cajazeira з колегами (9), ізоляція є обов'язковою вимогою для підвищення якості результату відновлення зубів композитом, і водночас використаний спосіб ізоляції не має будь-яких статистично вагомих переваг у порівнянні з іншими.

Застосування Icon передбачає застосування соляної кислоти (HCl) для протравлювання емалі – під час ерозивної підготовки білої плями. З власного досвіду автор може сказати, що завжди перед виконанням інфільтрації смолою потрібно обов'язково встановлювати кофердам.

Фото 5. Боковий вигляд ізольованих зубів із білими плямами.

Фото 6. Як вже говорилося, у разі використання Icon протравлювання виконується за допомогою соляної кислоти, яку акуратно наносять на білу пляму. Протягом 2 хвилин травильний гель залишають для здійснення впливу, після чого його слід видалити пилососом і промити зуб протягом 30-40 секунд.

Фото 7. Можливо, це є найбільш важливим етапом для забезпечення максимально естетичного вигляду зубів.Icon-Dry є розчином на основі спирту, який дозволяє отримати уявлення про те, як виглядатиме зуб після інфільтрації смолою. Якщо коротко, це так званий «тест-драйв», за допомогою якого лікар зможе зрозуміти, чи достатньо якісно замаскована біла пляма. Як видно у цьому випадку, хоч біла пляма і непогано прихована, вона і досі є досить помітною, і тому емаль потрібно додатково відпрепарувати, у цьому випадку – за допомогою повітряної абразії. 

Фото 8. Повітряно-абразивне оброблення здійснюється частинками оксиду алюмінію розміром 27 мкм протягом 20-30 секунд під тиском не більше 4 бар. Так можна не тільки контрольовано й мінімально видалити поверхневу емаль, а й збільшити площу для адгезії (10).

Фото 9. Інфільтрація смолою Icon. Для інфільтрації полімер слід нанести й втирати протягом 2 хвилин, після чого – залишити його на 1 хвилину. Потім видаляється зайвий матеріал, міжзубні проміжки очищають зубною ниткою і проводять фотополімеризацію кожного зуба по 40 секунд. Потім інфільтрант наноситься ще раз на 1 хвилину і засвічується протягом 40 секунд, щоб компенсувати усадку.

Фото 10. Як видно на знімку, дефект емалі зуба 11 вийшов набагато глибше, ніж на зубі 21. Тому, щоб заповнити втрачений внаслідок повітряно-абразивного оброблення обсяг тканин, потрібно використати більшу кількість композитного матеріалу.

Фото 11. У цьому випадку наноситься і засвічується адгезивний засіб OFL від Kerr (флакон 2). Використовувалася композитна система Cosmodent Renamel Microfill, якій у цьому випадку було віддано перевагу, тому що вона зручно наноситься і забезпечує високоестетичний результат. Оскільки піднебінну емалеву стінку збережено, за міцність зуба можна не хвилюватися, і оптимальним рішенням у такій ситуації буде мікронаповнений композит. Відтінки погодили на початковому етапі лікування: А1 body (A1B) та incisal light (IL).

Фото 12. Вигляд збоку. Показано структуру вестибулярної поверхні. Compobrush Anterior забезпечує належну, якісну і безперешкодну адаптацію матеріалу на губній поверхні.

Фото 13. Груба обробка була виконана за допомогою бора 831-204-012, встановленого у низькошвидкисний наконечник. Зверніть увагу, на те, що зуби дегідровані після встановлення кофердама.

Фото 14. З'явилися ледь помітні обриси вторинної і третинної анатомії.

Фото 15. За тиждень реставрація з естетичної точки зору успішно інтегрувалася в навколишні зубні тканини – з ефектом потускніння різальних країв. Під час цього візиту реставрація була відполірована полірувальними дисками sof-lex, пастою Premier Diamond Paste і, на завершення, фетровим диском.

Фото 16. Початкова картина

Фото 17. Картина після лікування

Пацієнт був щиро задоволений результатом, тому що завдяки мінімальному втручанню був отриманий максимальний результат: білу пляму повністю замасковано, а зуби виглядають природно

ВИСНОВКИ

Як видно зі статті, якщо говорити про естетику, перелік показань для препарування за допомогою турбінного наконечника скоротився. У певних випадках таке препарування все ж таки показано, але навіть у таких ситуаціях, з біологічної точки зору, мінімальне втручання принесе менше шкоди пацієнтові, а його зуби прослужать довше. Також перед тим, як розпочати естетичне лікування фронтальних зубів, обов'язково варто розглянути варіант відбілювання, оскільки після установки реставрацій це не завжди можливо. Незважаючи на відсутність вичерпних підтверджень, автор завжди буде прихильником цього підходу, тобто виконання відбілювання перед установкою реставрацій на фронтальних зубах. Зрештою, якби цей пацієнт був лікареві сином, лікар з радістю б узяв у руки наконечник, щоб відпрепарувати зуби і встановити непрямі реставрації, як пропонувалося раніше? 

Д-р Shiraz Khan

Д-р Shiraz Khan закінчив Стоматологічний інститут при Бірмінгемському університеті в 2013 р. Він успішно пройшов базове навчання, виграв кілька призів і закінчив курси базової підготовки стоматологів за кількома спеціальностями, зокрема за спеціальністю «реставраційна стоматологія», в Кройдонскій університетській лікарні, а також лікарнях Гая і Святого Томаса. Зараз працює у приватній клініці в центрі Лондона (Девоншир-плейс, Челсі, Фулхем і Клепхем). На цьому досить ранньому етапі своєї кар'єри д-р Shiraz вже вийшов на більш високий рівень, – його запросили читати лекції молодим стоматологам як в різних куточках країни, так і за кордоном. Зовсім недавно він повернувся з Тегерана (Іран), де читав лекції з естетичної стоматології під час роботи 57-го міжнародного конгресу EXCIDA. Після отримання диплома д-р Shiraz продовжує просуватися кар'єрними сходами, опановувати нові напрямки і поповнювати свій арсенал новими навичками, тобто на відсутність амбіцій він не скаржиться. Деякий час тому почав опановувати курс підготовки магістра реставраційної стоматології в Бірмінгемському університеті. Присвячує свій час підвищенню кваліфікації та отриманню нового досвіду, яким постійно ділиться з фахівцями-однодумцями. Нещодавно був нагороджений призом Fast Track 4 Award за свою відданість стоматології і за те, що для майбутніх поколінь став прикладом для наслідування. Також був нагороджений як «Кращий молодий стоматолог 2017 р.» під час заходу Dentistry Awards. Нарешті, д-ра Shiraz визнали «Висхідною європейською зіркою стоматології 2018 р.». У зовсім недалекому минулому його сумлінна робота й старання були визнані Академією молодих стоматологів, яка призначила Shiraz директором.